程序性保障缺失 新医改实践有隐忧

制度设计是困难的，也是容易的，难在全面，各方满意，易在写到纸上就行。所以国人从来不乏好的制度设想，大到国家治理，小到民生民计。然而实践给我们的启示是：每一个制度设计安排理论上看都是好的，但实践起来总是不尽如人意。正如反腐工作，制度一个接一个，禁令一个接一个，机构设了一个又一个，但问题呢，明摆着。其实古人早就说过了“徒法不足以自行”，这不仅是对法律制度而言，也是对任何一种制度设计所说的，因为制度的好坏不仅在于制度的本身，更在于制度的实践，如果一项制度在其实践环节没有制度保障，所有的制度只是一种制度，而不能成为一种实践。

新的医改政策出台了，这个政策无疑是进步的，是在反复征求意见的基础上形成了，也充分考虑了现实的国情，满足了社会很大的期望，亮点纷呈、观点新颖，足以给人以鼓舞。然而，制度不仅仅是一项写在纸上的文字，更是一项需要付之于实践的政策措施，能在实践中产生多大的效果才是最为重要的。所以制度既要有实体性的规定，也要有程序性的保障。重实体轻程序一直以我们国人的一种思维习惯，这就是为什么古人有完备的法律，而独没有程序法的缘故，现代人依旧是重实体轻程序，执法违法在很大的程序就是没有按照程序，也没有足够的程序的保障所致。今天我们看到医改方案，虽然规定了许多的好措施，着实令人振奋，但振奋这余还是有点隐忧，就是缺乏实践的程序性规定。

医改方案也是项改革，是要重新平衡社会利益的，对平衡各方利益至上，还是坚持民众利益至上，我不想过多的阐述，因为此前的一篇文章《医改：莫要成为放在群众鼻尖上的糖》中已经说过。在公布的政策文件中，我们可以看到向大众利益的倾斜，问题是这种倾斜没有程序性的制度保障，很可能会成为一种倾斜过来的负担。比如增设药事服务费，旨在避免医院以药补医，但问题是现在医院收费不透明是看病贵的一个很大的方面，乱收费已经备受社会责难，现在又明确提出了药事服务费，这费用的内涵如何、标准如何等都没有相应的保障，而且即便如现在的在医院里也挂着一些药品的价格目录，但高药价依旧盛行，也就说明没有外部的程序性保障，所谓的透明公开只是一种形式，而不是一种程序。再如基层公共医疗机构要“吃皇粮”如何个吃法，也是大有文章的，基层公共医疗卫生机构从吃皇粮到市场化，就是分配的程序失衡所致的无奈选择，现在又回归吃皇粮，在程序上又该如何办，弄不好，又将重复过去的老路子，因为地方财政并不是如上面想像的那样好，支持的积极性和能力也并不是很高很大，缺乏刚性的程序性保障，很可能导致功能下降、保障水平走低，再走市场化之路。当然还有很多的方面如使群众看得起病等，都有很好的制度安排，但没有明确的程序性价值取向和规定，在欣喜之余总不免让人有点担心。

宏观的政策措施需要微观的操作办法，这是一般的思维，也是惯常的实践做法。也正是这种思维和做法，使我们非常重视宏观政策制度的设计安排，而把与制度设计安排同样重要的微观操作交给微观的部门去设计，产生了利益部门，所以很好的制度总是很难产生很好的社会效果，实践的昭示已经给了我们很多的教育。今天，我们在为新医改政策欢呼的时候，不应疏忽这种实践性的制度安排，不把这种程序性的保障措施在宏观方面设计好，依旧把它们交给利益部门去设计，更何况今天的公布出来的方案也是几个部门利益的调和，那我们收获的将会是遗憾，这不是危言耸听。